Concluso il decennio 1990-2000, che l’O.M.S (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha dedicato alle neuroscienze, si è inaugurato il decennio dedicato alla lotta allo stigma delle malattie mentali nel 2000-2010, anche questo volto al termine. Questi due decenni hanno visto un incredibile impulso nelle conoscenze e negli studi nel settore neuroscientifico e un esponeziale aumento delle conoscenze sul cervello da parte della mondo medico internazionale.
Le neuroscienze degli ultimi venti anni ci hanno fornito informazioni sufficienti e tali da costringerci a rivedere e riformulare in modo diverso le informazioni o le convinzioni precedenti: le attuali conoscenze sul cervello, sul suo funzionamento e sulle sue patologie costituiscono dei portati nuovi sul piano culturale tali da portare pensatori e filosofi a dialogare e interrogare i neuroscienziati. Qual è il rapporto tra la mente e il corpo? Cosa sono le malattie mentali? Sono patologie “sine materia” come ci suggerisce l’interpretazione della psicologia o siamo di fronte a malattie neurologiche vere e proprie? Qual è il ruolo degli psicofarmaci, “droghe di Stato”? Metodi palliativi per l’infelicità umana? farmaci che modificano la personalità e ci fanno agire come tante macchine obbedienti?
Questa rinnovata visione di un problema antico quanto l’uomo che si apre con le conoscenze delle scienze del cervello ci sta portando inevitabilmente oggi a effettuare un cambiamento epocale sulla visione delle malattie mentali e quindi a una lotta contro la discriminazione di questo tipo di malati. Il mondo della Psichiatria Internazionale attuale si è mobilitato con programmi di informazione e aggiornamento non solo per il mondo medico, ma anche per la gente comune che attualmente continua a mantenere un preconcetto atavico nei confronti della malattia mentale.
Tutta la comunità scientifica internazionale guarda con rinnovato interesse al “secolo del cervello” all’alba del nuovo millennio.
A livello internazionale, dopo una fase di sperimentazione operata soprattutto in Francia e in molti altri paesi con l’attuazione di “progetti pilota si sta ora attuando un progetto che vede l’O.M.S. coinvolta in un processo di informazione della società, da attuarsi da parte di tutti gli organismi collettivi di tipo politico e amministrativo e di tutte le agenzie sociali.
In tal senso è orientato il nostro corso ECM: soprattutto nella comunicazione tra il complesso mondo della neurobiologia e della psichiatria con i medici e/o gli psicologi e ogni altro tipo di operatore della salute pubblica: In tal senso si raccoglie il messaggio insito nella nuova definizione che l’OMS ha dato della salute come “benessere psico-fisico”!
E’ quindi da ritenersi di vitale importanza l’aggiornameto su tali argomenti per far conoscere sia i metodi per la standardizzazione dei criteri diagnostici necessari per la rilevazione dei disturbi psichiatrici eprevenire eventuali fattori di rischio in una patologia con concause multiple e complesse, e potere così mettere in atto adeguati programmi di prevenzione e di cura corretta.
Lo scopo principale del corso è quello di illustrare il modello neurodistrofico della malattia depressiva e sottolineare che la corretta terapia antidepressiva è in realtà una terapia ad azione neurotrofica che reverte in modo completo la malattia metabolica neuronale in modo spesso definitvo e completo fino alla guarigione stabile dopo l’interruzione a termine della terapia farmacologica stessa. Tale fenomeno si verifica perché i farmaci funzionano in realtà come induttori di fattori neurotrofici deficitari nella cellule neuronale malata.
Una più precisa conoscenza di tale strategia terapeutica da parte del medico può ottimizzare il controllo e la gestione di terapie farmacologiche antidepressive, che per altro rappresentano una cospicua spesa per il Sistema Sanitario Nazionale, oltre che per il “budget” di ogni Medico di Medicina Generale. Per gli psicologi e gli altri operatori del settore tali conoscenze risulteranno preziose per arricchire e rendere efficace l’intervento psicologico che va sempre accompagnato alla terapia farmacologica corretta (“Terapia Sequenziale”).
La Psichiatria biologica e il modello neurodistrofico della depressione.
Le principali malattie mentali di cui si occupa la Psichiatria sono fondamentalmente due: la Schizofrenia e la Depressione. Il modello medico di malattia , cioè il prodotto dell’incontro tra il genoma e l’ambiente, è da ritenersi valido anche nel campo di queste patologie, vista la fissità dell’incidenza statistica in ogni gruppo umano, in ogni cultura e in ogni latitudine. Le statistiche dell’O.M.S., messe a punto da una “task force” internazionale che annovera centri specialistici su scala planetaria dopo anni di lavoro e di raccolta dati, ci dicono che nel mondo ci sono circa 400 milioni di individui affetti da malattie mentali.
Per quanto riguarda l’eziopatogenesi della malattia depressiva, gli studi di neurobiologia hanno individuato e proposto diversi modelli per la malattia depressiva, come il modello recettoriale e il modello neurotrasmettitoriale, che negli ultimi anni stanno convergendo in un modello unitario di tipo neurotrofico.
Tale malattia neurodistrofica , geneticamente predeterminata, colpisce soprattutto il Sistema Limbico nelle sue vie neuronali Serotoninergiche, Noradrenergiche e Dopaminergiche. La terapia farmacologica corretta per tipo di farmaco e tempi di somministrazione, se si attiene a parametri certi e ampiamente sperimentati, induce la guarigione per reversione totale della distrofia neuronale con azione neurotrofica per attivazione della modulazione genica, che è una via metabolica naturale.
La Depressione è attualmente una malattia biologica tra le meglio conosciute dalla medicina, nella sua eziologia genetica, nella sua fisiopatologia, nella sua cura fino alla guarigione, spesso definitiva.
La Depressione rappresenta una delle malattie più frequenti del mondo occidentale e la sua storia naturale più frequente è verso la cronicizzazione, con ricadute e modificazioni della personalità.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha previsto che nel 2020 la depressione diventerà la seconda più importante causa di disabilità e di costi sociali a livello mondiale, preceduta solamente dalla cardiopatia ischemica. Questa previsione è determinata da alcune importanti caratteristiche della depressione, quali la precoce età, la tendenza alla cronicizzazione. La depressione mostra inoltre un’elevata prevalenza di comorbilità con altre malattie internistiche, che tende a complicarne la prognosi.
Se la Depressione, definita dall’OMS, la seconda malattia al mondo per frequenza ( la prima è la carie dentaria), riconosciuta invalidante al pari o più di una cardiopatia, fosse curata su vasta scala in modo corretto e risolutivo si risparmierebbe un amaro destino a circa un decimo dell’umanità (almeno sei milioni di malati in Italia).
La trasmissione sinaptica e i neurotrasmettitori
Il neurone è una cellula incapace di riprodursi come le altre cellule, ma capace di condurre uno stimolo elettrico lungo la membrana citoplasmatica che lo ricopre. I neuroni sono cellule costituite da prolungamenti afferenti, detti “dendriti”, che raccolgono lo stimolo trasmesso da altri neuroni e lo conducono verso il corpo cellulare o “pericario”. Dal corpo cellulare si diparte un unico prolungamento efferente detto “assone”. La soluzione di continuità esistente tra due neuroni diversi bloccherebbe il passaggio della corrente elettrica, se non ci fosse il “bottone sinaptica” a costituire un complesso sistema di connessione neurochimica. All’arrivo dello stimolo elettrico si liberano delle sostanze chimiche detti “neurotrasmettitori” che emesse dal neurone presinaptico attraversano lo spazio intersinaptico ( di circa 200 armstrong ) e vanno sul neurone postsinaptico . Qui si legano in modo selettivo, come la chiave nella sua serratura, su macromolecole proteiche, dette “recettori”, che si trovano sulla membrana del neurone postsinaptico, eccitandolo fino a produrre una scarica elettrica.
Questi studi negli anni 70 avevano fatto nascere un certo entusiasmo nel settore, perché la scoperta del neurotrasmettitore o “primo messaggero”, aveva fatto intravedere la possibilità di localizzare centri e vie di cellule neuronali che usavano una sola sostanza. Quindi, sembrava possibile poter ricavare un quadro complesso, ma preciso, della organizzazione anatomica e funzionale del Sistema Nervoso Centrale. In realtà, le cose sono molto più complesse. Un neurone usa in prevalenza due o tre neurotrasmettitori principali, di cui oggi conosciamo circa 50 tipi diversi. Inoltre, altre sostanze partecipano alla modulazione del segnale sinaptico con funzione di “neuromodulatori” come, ad esempio, molti ormoni.
Comunque, quando il “primo messaggero” si lega al suo recettore post-sinaptico specifico come una chiave nelle propria serratura si hanno una serie di eventi:
In realtà esistono due tipi di recettori con differenti funzioni: i recettori “ionotropi” deputati alla immediata risposta elettrica e i recettori “metabolotropi” o effettori intracellulari , che attivano i sistemi metabolici e la funzionalità del neurone stesso. I sistemi metabolici conosciuti sono circa una decina e vengono anche chiamati “secondi messaggeri”.
Dall’attivazione di recettori post-sinaptici ionotropi si ha la depolarizzazione della membrana, e la formazione immediata e la conduzione di un nuovo stimolo elettrico; dalla attivazione di recettori metabolotropi si hanno invece effetti metabolici più tardivi a causa dell’attivazione del metabolismo cellulare per opera di sistemi enzimatici, detti anche “secondi messaggeri”. I neurotrasmettitori più importanti sono le catecolamine, che sembrano occupare i vertici della gerarchia da cui dipendono le altre sostanze, e le funzioni del sistema nel suo complesso.
Le conoscenze e le terapie sulla Depressione fanno della Psichiatria il campo specialistico fra i più avanzati della Medicina.
Le ricerche biologiche sulla Depressione concordano tutte per una patogenesi legata a un abbassamento del metabolismo della Serotonina cerebrale. La “Sindrome da bassa Serotonina cerebrale” si ripercuote soprattutto sulle strutture del Sistema Limbico centroencefalico. Queste strutture sono deputate alla formazione della vita emotiva e degli stati affettivi, cioè conferiscono il colorito di piacevole o spiacevole agli stimoli ambientali. Nella depressione si ha un blocco del tono dell’umore che resta sempre fissato al polo della tristezza e perde la sua caratteristica capacità di oscillare dal polo della euforia al suo opposto in relazione alla cognitività.. Tutti gli stimoli vengono pertanto percepiti come spiacevoli a scapito della ragionevolezza e della ragionevolezza . Quindi, il soggetto persa la sua normalità affettiva e emotiva, è schiavo di un Disturbo che ne altera lo stato mentale in modo continuo, è costretto a conviverci e perciò attua difese e strategie comportamentali caratteristiche. La Depressione è da considerarsi una malattia invalidante al pari di una cardiopatia o di una altra patologia internistica grave.
La terapia antidepressiva
I farmaci antidepressivi casualmente scoperti agli inizi degli anni 50 sono considerati i farmaci con il più alto indice terapeutico ( rapporto tra efficacia clinica e tossicità ) di tutta la farmacopea. Al contrario di quello che si potrebbe pensare, essendo sostanze attive sul cervello, non si prestano ad abuso , né a un uso voluttuario, in quanto sono attivi solo in presenza di una “Sindrome da bassa Serotonina Cerebrale”. La loro azione di stimolo su un cervello non malato provoca una iperstimolazione del sistema normofunzionante, alterandolo e creando una sintomatologia particolarmente grave: infatti, in tutto il mondo non è mai stato descritto un caso di tossicodipendenza da tali sostanze.
I farmaci antidepressivi hanno una azione caratteristica prima di stimolo e poi di mantenimento del normale turn-over del neurotrasmettitore o “primo messaggero” con normalizzazione della attività sinaptica deficitaria e corretta propagazione dell’impulso elettrico. Inoltre, si ha l’attivazione del “secondo messaggero”: Da pochi anni è stato scoperto che esiste anche un “terzo messaggero” costituito da un gruppo di proteine fosforilate che è responsabile della azione di guarigione definitiva per azione di “liberazione” finale su geni che risultavano funzionalmente bloccati e inattivi. Tale blocco, geneticamente predeterminato, si pensa sia alla base della malattia depressiva, considerata quindi un rallentamento psicomotorio con liberazione incontrollata di sottosistemi normalmente inibiti dalle strutture sovrastanti o un loro discontrollo.
Oggi sappiamo, quindi, che l’impiego di tali farmaci risulta fondamentale nel trattamento della Depressione e in grado di produrre una guarigione stabile alla sospensione della terapia nell’80% dei pazienti. Dalla “Sorge” (il prendersi cura e farsi carico del malato mentale), si è passati oggi alla “therapie”, cioè alla cura che guarisce una importante malattia mentale. Le attuali conoscenze sulle principali malattie psichiatriche e i moderni trattamenti farmacologici ci hanno aperto un insperato varco in un problema così vasto e di difficile lettura.
Queste conoscenze al momento sono poco diffuse tra degli operatori del settore, soprattutto nel nostro paese, dove si stima che siano curati correttamente solo 4 depressi su 100.
Si assiste infatti a un uso incongruo degli antidepressivi che, al di fuori dei modi e dei tempi di somministrazione adeguati, non hanno alcuna azione terapeutica sui Disturbi Depressivi. In Italia abbiamo, infatti, un alto consumo di psicofarmaci correlato a un alto numero di suicidi, in virtù di una diffusa cattiva pratica farmacologica.
Infatti un indicatore indiretto di tale situazione è il consumo di Benzodiazepine, farmaci sostanzialmente inutili per la loro selettiva azione sul sistema neurotrasmettitoriale del G.A.B.A. Tale sistema ad azione inibitoria occupa un ruolo marginale nella fisiopatogenesi dei Disturbi Depressivi e la somministrazione protratta risulta essere depressogena dopo tre mesi. Inoltre, inducono astinenza e quindi dipendenza biologica oltrechè psicologica e non hanno azione di blocco vero sulla produzione dell’ansia, come hanno al contrario gli antidepressivi.
In Inghilterra il fenomeno della iperprescrizione di BDZ (nel nostro paese le Benzodiazepine sono al primo posto nella prescrizione farmacologica ) è stata notata da oltre 20 anni ed era iniziato un piano di corretta informazione medica volta a modificare lo stato delle cose, che ha dato i suoi frutti , visto che la prescrizione attuale è calata del 60%.
Attualmente la Psichiatria moderna ha raggiunto il più alto punto di conoscenza sulla Depressione.
È chiaro a questo punto quale sia la posta in gioco per la Psichiatria scientifica attuale e il portato culturale che aspetta solo di poter essere diffuso a livello di tutto il corpo medico e degli operatori della Salute Mentale che in prima linea tutti i giorni incontrano molti pazienti malati di depressione e potrebbero, se ben informati e preparati, curare in modo corretto ed altamente efficace e guarire molti di loro con un intervento sequenziale sia sul piano biologica che sul piano esistenziale e psicologico.
